Evaluación del cumplimiento del protocolo ERAS en cirugía colorrectal en una unidad de salud

Autores: M. Sc. Dra. Lilian Valdivia García, M. Sc. Dr. Juan Bautista Olivé González, M. Sc. Dr. Jorge Gerardo Pereira Fraga, Dr. C. Miguel Ángel Martínez Alfonso, Dra. Maricela Morera Pérez, Lic. Laura Ileana Coroas González.

RESUMEN

Objetivo: evaluar los cumplimientos de las pautas del protocolo ERAS en pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso en el periodo entre julio del 2024 hasta mayo 2025. Método:  Se realizó una investigación transversal, donde fueron revisadas todas las historias clínicas de los pacientes sometidos a cirugía colorrectal. Resultados:  La muestra fue de 70 pacientes, grupo de edades de 51-7 años, sexo masculino, predominó la no ingestión de líquido claro preoperatorio (78,4%) y la ingestión de líquido postoperatoria en las primeras 12 horas y el mayor porciento de los pacientes utilizo preparación intestinal; deambularon, se retiró la sonda vesical en menos de 24 horas, todos los pacientes llevaron anticoagulación preoperatoria y profilaxis antibiótica transoperatoria; solo complicaron el 23% de los enfermos. Conclusiones: Aún existen deficiencia en el cumplimiento de las pautas del protocolo ERAS.

Palabras Clave: Protocolo ERAS, cirugía colorrectal, cirugía de mínimo acceso, riesgo quirúrgico.

INTRODUCCION

La cirugía laparoscópica de mínimo acceso, las demandas incrementadas de procedimientos quirúrgicos, los costos aumentados, y el envejecimiento poblacional han llevado a cuestionar las formas en que se debe conducir de manera tradicional la actividad quirúrgica electiva. Se desea por un lado minimizar el riesgo perioperatorio, mientras que por otro facilitar y acelerar el tránsito del paciente por las fases postoperatoria y de recuperación.¹

En el año 2001 es formado el grupo de estudio ERAS, que más tarde se convirtió en la sociedad ERAS con la misión de mejorar los resultados en los pacientes operados mediante la educación, el trabajo científico y la aplicación de guías basadas en la evidencia.² Abarca el recorrido del paciente desde el diagnóstico hasta su recuperación y se divide en cuatro etapas: preadmisión, preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio.

El cumplimiento del 70% de las intervenciones del protocolo ha demostrado una reducción del riesgo de muerte relacionada con el cáncer en un 42 % a los 5 años.³ Los principales desafíos de su implementación se han atribuido a una gran variedad de factores, tales como la falta de recursos, resistencia al cambio entre los profesionales y una escasa aceptación.

Son protocolos de cuidados perioperatorios (pre, intra y postoperatorios) cuyo objetivo es disminuir el estrés quirúrgico, la disfunción orgánica causada por la cirugía, y promover una pronta recuperación, al disminuir las complicaciones postoperatorias, la estancia hospitalaria y el gasto sanitario con el consiguiente ahorro económico. Cada una de las estrategias de los programas ERAS actúan en un punto distinto de la respuesta al estrés quirúrgico, han propiciado el examen crítico y la resolución de paradigmas como el reposo intestinal, suspensión de la vía oral mientras no ocurra la expulsión de heces, gases.⁴ Como consecuencia ha ayudado a minimizar el tiempo de ayuno,  reapertura de la vía oral tan pronto se consiga la completa resucitación, reanimación y rehidratación del paciente de manera adecuada y  prevención del íleo paralítico.

La enfermedades colorectales son unas de las que más llevan tratamiento quirúrgico  dentro de las patologías del sistema digestivo y uno de los diagnósticos más frecuentes es el cáncer colorrectal (CC) que ocupa el primer lugar dentro de las neoplasias del sistema digestivo y el segundo entre todos los procesos oncoproliferativos para ambos sexos.⁵ En los momentos actuales existe  estigmatización en cuanto a los cuidados perioperatorio  en este tipo de cirugía, ejemplos son los  ayunos prolongados preoperatorios, uso de drenajes abdominales para vigilancia del débito de forma extendida, uso de sondas vesicales y drenajes abdominales,  impedir  que los pacientes puedan movilizarse de manera temprana, temor de iniciar de manera precoz la vía oral en los enfermos  con el fin de proteger la anastomosis y evitar íleo postoperatorio.

En el centro donde se realiza la investigación son sometidos a cirugía mínima invasiva por enfermedades colorrectales muchos pacientes, muchos componentes preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios del protocolo ERAS se aplican, con implementación reajustada según diagnóstico y el tipo de técnica quirúrgica a realizar. Ejemplo es uso de drenajes corto tiempo, no utilización postoperatoria de sonda de Levin, uso de medias compresivas, deambulación precoz; pero a pesar de lo antes expuesto no hay una evidencia investigativa de qué manera se cumplen sus pautas por lo que decidimos realizar la investigación con el objetivo de evaluar. el cumplimiento de las pautas del protocolo ERAS en pacientes intervenidos mediante cirugía colorrectal.

En este trabajo se está presentado una síntesis de un proyecto de investigación que se encuentra en curso en estos momentos, por lo que hay variables del protocolo que no se evaluaron porque todavía no contamos con los datos completos.

OBJETIVO GENERAL:

Evaluar el cumplimiento de las pautas del protocolo ERAS en pacientes intervenidos por cirugía colorrectal.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:  1.   Describir el comportamiento de las variables demográficas. 2.   Identificar el cumplimiento de algunas pautas del protocolo ERAS.

 NOVEDAD CIENTÍFICA

La elaboración del protocolo ERAS ha puesto de manifiesto que hay una serie de tradiciones asistenciales que han quedado obsoletas y que deben modificarse, con el fin de lograr una evolución postoperatoria favorable en los pacientes sometidos a cirugía colorrectal.

IMPACTOS ESPERADOS:

 Social:

Mejorar la evolución postoperatoria de los pacientes e integración participativa como parte integral de la recuperación postoperatoria. El aumento del grado de cumplimiento del protocolo ERAS en cirugía colorrectal, disminuye el estrés quirúrgico y acelera la recuperación funcional.

Económico:

La aplicación del programa ERAS en el sistema de salud ha demostrado su valor al mejorar los resultados perioperatorios. Estas intervenciones terapéuticas están destinadas a disminuir la respuesta al estrés postquirúrgico, mejorar la evolución postoperatoria y de esta forma disminuir la estancia hospitalaria sin aumentar morbimortalidad, incluso en pacientes con elevada comorbilidad, generar ahorro sanitario, disminución de los costos médicos directos e indirectos no médicos y menos por recursos postoperatorios.

Científico:

Obtener conocimientos, publicación de artículos y presentación en eventos.

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION

Se realizó una investigación transversal, con pacientes postoperados de cirugía colorrectal en el CNCMA desde julio del 2024 a mayo 2025.

La muestra fueron 70 pacientes postoperados de cirugía colorrectal en el periodo que se realizó el estudio y donde se evaluó la aplicación de las pautas del protocolo ERAS.

Criterios de inclusión:

• Pacientes que acudieron a la institución con diagnóstico de enfermedad colorrectal y necesitaron cirugía electiva por esta causa.
• Pacientes que después de explicado el procedimiento dieron su consentimiento a participar en el estudio.

Criterios de exclusión

Fueron excluidos los pacientes que no tenían indicación de cirugía colorrectal.

Criterios de salida de la investigación: Aquellos pacientes que, por alguna causa ajena a la voluntad de la investigadora, no se puedan evaluar todas las pautas del proyecto.

Dinámica de trabajo

Se registraron datos generales del paciente que se obtuvieron de la historia clínica y todas las variables que evalúa el protocolo ERAS.

Análisis Estadístico:

Procedimiento para manejar y procesar los datos registrados:

Los datos registrados fueron recogidos en una planilla digital en Excel, en Windows 10, confeccionada a tal efecto que incluyó los datos generales del paciente, número asignado en la investigación, datos clínicos en relación con la enfermedad de base y las variables a estudiar en la investigación.

Se confecciono carpetas que contenían los datos y la bibliografía revisada, así mismo una copia de seguridad para evitar el extravío o daño del programa computarizado.

Procedimiento para conservar los modelos de recogida de datos y otros modelos de control:

Con la información registrada se conformó una base de datos que fue procesada con el programa estadístico SPSS 21.

 Análisis estadístico

Se realizó análisis descriptivo de las variables del estudio mediante frecuencias relativas y absolutas para las variables cualitativas. Las variables de distribución normal se expresaron en promedio y desviación estándar. Para realizar comparaciones entre variables cualitativas se usó el test estadístico de Chi cuadrado de Pearson.

La evaluación de las variables de estudio se realizó mediante la revisión de las historias clínicas y el interrogatorio a los pacientes. Se recogieron los datos en una encuesta.

Las variables de estudio fueron;

	Definición	Clasificación	Respuesta que evalúa	Indicadores
Edad	Tiempo transcurrido desde la fecha de nacimiento hasta el momento de su inclusión	Cuantitativa continua	Años cumplidos	Media y desviación estándar
Sexo	Género biológico.	Cualitativa nominal dicotómica	Masculino/Femenino	Frecuencia absoluta y relativa (porcentaje)
Enfermedad de base	Diagnóstico principal que motiva la cirugía colorrectal	Cualitativa Nominal	Enfermedad que conllevo la cirugía: Enfermedades colorrectal (tumores benignos y malignos de colon)	Frecuencia absoluta y relativa (porcentaje)
Administración de bebida claras azucaradas preoperatoria	Líquidos administrados 2 horas antes de la cirugía	Cualitativa nominal dicotómica	200 mL de bebida de carbohidratos (sobrecarga de carbohidratos) 2 horas antes de la cirugía Si/No	Frecuencia absoluta y relativa (porcentaje)
Comienzo de la vía oral postoperatoria	Liquido administrado <12 horas	Cualitativa nominal dicotómica	Administración de líquido claro en las primeras 12 horas	Frecuencia absoluta y relativa (porcentaje
Preparación intestinal	Preparación intestinal preoperatoria	Cualitativa nominal dicotómica	Si se preparó el intestino antes de la cirugía Si/No	Frecuencia absoluta y relativa (porcentaje)
Tipo de preparación intestinal	Tipo (medicamento, posología y dosis efectiva) administrada	Cualitativa Nominal politómica	Sulfato de magnesio Colin Picosulfato	Frecuencia absoluta y relativa (porcentaje)
Heparina de bajo peso molecular.  (Fraxiheparina)	Uso de Fraxiheparina como trombo profilaxis en el postoperatorio,	Cualitativa nominal dicotómica	Fraxiheparina() Si/No	Frecuencia absoluta y relativa (porcentaje)
Antibiótico profiláctico	Uso de antibiótico profiláctico en el procedimiento quirúrgico	Cualitativa nominal dicotómica	Si/No Cefazolina Metronidazol Clindamicina Ceftriaxona	Frecuencia absoluta y relativa (porcentaje)
Retiro sonda vesical menor 24 horas	Tiempo transcurrido hasta el retiro de sonda vesical en las primeras 24 hora del postoperatorio	Cuantitativa Continua	<1 2 horas >12 horas y especificar tiempo	Frecuencia absoluta y relativa (porcentaje)
Inicio de dieta Postoperatoria	Número de días desde el procedimiento quirúrgico hasta el inicio de la dieta	Cuantitativa discreta	Si/No	Frecuencia absoluta y relativa (porcentaje)tiempo
Complicaciones médicas / quirugicas postoperatoria	Presencia de cualquier complicación postoperatoria	Cualitativa nominal dicotómica	Si/No <24 horas >24horas	Frecuencia absoluta y relativa (porcentaje)
Movilidad temprana menos 24 horas	Cumplimiento de la tarea de movilización en las primeras 24 horas a cargo del paciente y asistida por el personal paramédico del piso	Cualitativa nominal dicotómica		Frecuencia absoluta y relativa (porcentaje)

DISCUSIÓN

En la investigación realizada la muestra de estudio fue 74 pacientes con diagnóstico de enfermedad colorrectal que necesitaron tratamiento quirúrgico; predominaron el grupo de edad 51-70 años (55,4%), sexo masculino (62,2%)Anexo (Tabla1). Estos resultados se corresponden con los trabajos revisados que demuestran que a medida que aumenta la edad existe un aumento de las enfermedades colorrectales, con mayor frecuencia las de etiología maligna (cáncer colorrectal), que prevalecen entre la sexta y séptima década de la vida, favorecido por la pérdida de la motilidad intestinal, disminución de la actividad del sistema inmune y daños sistémicos dados por hábitos y estilos de vida inapropiados. ⁽⁶⁾ En relación al sexo prevalece el sexo masculino que concuerdan con la investigación De la Cruz Vargas ⁽⁷⁾.

A pesar de que existen en la actualidad recomendaciones claras y basadas en evidencia sobre la duración adecuada del ayuno preoperatorio, los datos obtenidos por este estudio muestran que, predominaron los pacientes que no ingirieron líquido antes de ir al quirófano (78,4 %); resultado que contrasta con las últimas recomendaciones que aconsejan ingerir líquidos claros 2 horas antes de la cirugía; por los efectos fisiológicos adversos que puede producir el ayuno en esta etapa. ⁽⁸⁾ Anexo (Tabla 2)

Los resultados encontrados contrastan con los de Malpica Quintero y col, Capre-Pereira y col, ^(9,10) donde en esta cirugía el ayuno de líquidos fue de 2-4 horas antes de ir al quirófano lo cual permitió que los pacientes llegaran mejor nutridos y con mayor estabilidad de su medio interno para enfrentar la cirugía. En relación con el comienzo de la vía oral en el periodo postoperatorio la mayoría de los casos la comenzaron en las primeras 24 horas (62,2%), lo cual minimiza los riesgos que empeoran el estado nutricional de los pacientes quirúrgicos, como la pérdida de masa muscular, favorece la cicatrización de la anastomosis intestinal y mejora el bienestar de los que reciben un tratamiento de reemplazo de anastomosis.

En contra de lo que históricamente se pensaba, diversos estudios han demostrado que la preparación mecánica intestinal no aporta beneficio; pero si es posible que aumente el riesgo de complicaciones como el íleo paralítico, dehiscencia de sutura, especialmente en pacientes ancianos o neoplásicos por alteraciones graves del equilibrio hidroelectrolítico. Las más recientes recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyen un metaanálisis que compara la preparación mecánica con la no preparación del colon, donde tampoco se hallan diferencias en las tasas de infección del sitio operatorio y de dehiscencia de sutura, por lo que no consideran necesaria su realización. ⁽¹¹⁾

En esta investigación la mayoría de los pacientes llevaron preparación mecánica del colon, por lo que debemos continuar realizando esfuerzos por derrumbar paradigmas aprendidos y practicados de manera tradicional, pero carentes de sustento científico, con el fin de lograr la mejor recuperación postoperatoria posible. (Tabla 2)

Se recomienda desarrollar un plan de movilización ajustado a la edad, estado físico, funcional, y tipo de cirugía, con inicio el día de la cirugía. Este debe ser de carácter progresivo y solo en casos de pacientes complicados debe estar contraindicado. ⁽¹²⁾ En el estudio la mayoría de los pacientes deambularon en las primeras 24 horas del postoperatorio, por lo que se comprueba el cumplimiento de las pautas del protocolo ERAS. (Tabla 2)

El retiro temprano de la sonda vesical está asociado asocia a una menor tasa de retención urinaria y se recomienda para permitir la movilización temprana y disminuir el riesgo de infección urinaria. ⁽¹³⁾ En pacientes seleccionados de mayor riesgo se puede retrasar la extracción hasta el segundo o tercer día, como en el caso de la cirugía rectal, los del sexo masculino y aquellos que recibieron anestesia epidural. En la investigación a la mayoría de los pacientes les fue retirada en las primeras 24 horas (72%), y a los que no se les retiró fue porque presentaron alguna complicación asociado a la cirugía o urológica. (Tabla 2)

El riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda postoperatoria depende de factores relacionados con el paciente y el propio acto quirúrgico. La enfermedad tromboembólica puede ser de hasta un 30 % en cirugía colorrectal y la profilaxis debe aplicarse en abordaje abierto o laparoscópico. ⁽¹⁴⁾ En la muestra estudiada la mayoría de los pacientes llevaron profilaxis preoperatoria y postoperatoria. (Tabla 2)

La profilaxis antibiótica va encaminada a los microorganismos contaminantes más habituales de cada localización quirúrgica y solo ejerce su actividad durante la intervención quirúrgica o pocas horas después de su administración; Se consideran como puntos críticos los relacionados con la buena elección del antibiótico. El Proyecto Infección Quirúrgica Zero de la Sociedad Española de Medicina Preventiva Salud Pública e Higiene expuso que la profilaxis antibiótica intravenosa debe cubrir aerobios y anaerobios. ⁽¹⁵⁾ Aconseja combinaciones de metronidazol con cefalosporinas de 1ª o 2ª generación (cefazolina, cefuroxima) o con gentamicina^.. Con lo cual concordamos como acción ERAS en nuestro estudio, donde la combinación de metronidazol y cefazolina fue utilizada en la mayoría de los casos y permitió disminuir la infección del sitio operatorio. (Tabla 2)

En relación con el periodo postoperatorio prevaleció el no uso de antibióticos y en los casos que se utilizó fue por alguna complicación postoperatoria o por patologías asociadas. (Tabla 2)

CONCLUSIONES

Aún existen deficiencias en el cumplimiento de las pautas del protocolo ERAS como son la ingestión de líquido claro antes de la cirugía, preparación del colon preoperatoria, pero a pesar de estos resultados no predominaron las complicaciones postoperatorias.